Limite quant à l'assurance des résultats

Comme tout autre outil de gestion nouvellement développer dans une entreprise, le développement et l’implantation de la comptabilité analytique risque de s’avérer extrêmement long et coûteux dans un hôpital. En effet, quel que soit l’industrie dans lequel l’organisation opère, un tel outil peut être très complexe à implanter, ce qui est encore plus valable lorsque l’organisation est grande, notamment dû à la lourdeur administrative et le grand nombre des unités et départements. 

Par ailleurs, les résultats escomptés d’un tel système sont souvent difficiles à prévoir de façon réaliste, donc difficile à atteindre. Ce qui signifie donc qu’un tel processus d’implantation, malgré les efforts et les investissements déployés, ne garantit pas l’efficience du système de comptabilité analytique, ni la fiabilité des données récoltées.

Le benchmarking hospitalier : facteurs nuisant à une bonne comparaison

Pour un gouvernement qui finance fortement le secteur de la santé comme c’est le cas au Québec (43,3 % des dépenses totales excluant le service de la dette en 2011), une comparaison entre institutions devient importante. Le ministère de la santé, qui bénéficie de la plus grande enveloppe budgétaire, a le devoir d’investir au sein d’institutions performantes, offrant le maximum de soins à la population.

Par ailleurs, cette pratique comporte un nombre important de facteurs qui brouillent une juste comparaison entre hôpitaux. En 2002, Northcott et Llewellyn ont procédés à un sondage auprès de directeurs financiers et comptables d’institutions médicales. L’objectif était de déterminer les problèmes perçus des hôpitaux face à un nouveau système de benchmarking imposé par le gouvernement anglais.

Les auteurs ont identifiés une liste de facteurs principaux, catégorisés en trois grandes catégories :

1. Différences entre les pratiques d’allocation des coût

L’allocation des coûts varie grandement d’une institution à l’autre, particulièrement en ce qui à trait aux coûts indirects. Les institutions procèdent à l’élaboration de coûts standards pour imputer ces coûts mais on observe alors des différences d’une instituions à l’autre. Comment répartir le coût du service administratif ?

2. Problème quant à la qualité de l’information

La capacité des systèmes d’informations à capturer des informations de natures opérationnelles impact directement la qualité de la répartition des coûts. Certains hôpitaux doivent opérer avec des systèmes non adaptés à cet exercice, étant plutôt conçus pour la  comptabilité financière.

Ainsi, les institutions ayant plus de détail opérationnel sont en meilleure position pour répartir leurs  coûts, causant certainement un écart entre les institutions.

3. Hétérogénéité de la nature des objets de coûts

Certains hôpitaux imputent leurs coûts indirects en fonction du nombre de jours du séjour d’un patient à l’hôpital alors que d’autres préfèrent une approche plus détaillée, se rapprochant du modèle de comptabilité par activité. Une différence provenant du modèle comptable est donc observable.

Aussi, il est difficile de comparer un hôpital de région, offrant des services médicaux de première ligne, avec un centre universitaire traitant des cas plus spécifiques. La diversité des cas traités par les centres spécialisés à certainement pour impact de hausser les coûts et de rendre la comparaison difficile.

Alors, comment bien se comparer avec les autres hôpitaux ?

Pour une institution, entrer dans un tel jeu de comparaison avec ses pairs s’avère laborieux. Cependant, tel que c’est le cas actuellement au Québec, le responsable d’une institution médicale doit être en mesure de justifier ses résultats et tout écart défavorable. En étant conscient de cette limite, un gestionnaire devrait être en mesure d’apporter des réponses lors d’un tel exercice.

Sources

Northcott et Llewelly (2002). Challenges in costing health care services: Recent evidence from the UK, International Journal of Public Sector Management, p.188-203

Méthode de section homogène

Tout d’abord, la méthode de section homogène se veut considérer l’ensemble des coûts complets, soient les coûts directs et les coûts indirects. Par contre, contrairement aux méthodes traditionnellement utilisées, les coûts indirects sont collectés dans un ‘’centre d’analyse’’ et ils sont imputés selon le prorata d’une clé de ventilation représentative selon la consommation du coût indirect (11). 

Plus précisément, le centre d’analyse vient considérer toutes les activités qui touchent cette charge et un coût moyen est ainsi trouvé selon la consommation de la charge face à chacune des activités. Par conséquent, ici le coût des activités est donc établi selon la consommation de toutes les charges s’y rattachant. Ce modèle applique la vision inverse du modèle de la comptabilité par activité, qui sera présenté dans la prochaine section. Selon la méthode de comptabilité analytique, cette dernière semble favorisée. La méthode de section homogène peut donc permettre de venir calculer le coût d’un séjour pour un patient, ce qui peut être très utile à des fins de décisions stratégiques. En somme, cette méthode considère l’objet de coût comme étant la destination du patient. Ainsi, il peut être possible pour les gestionnaires d’évaluer le véritable coût du séjour pour par la suite établir des indicateurs de performance en lien direct avec les activités de l’entreprise.  

Apports et limites de la méthode de section homogène :

Cette méthode n’est pas sans inconvénients. En fait, avant de proposer son implantation au sein des hôpitaux il serait important de procéder à une analyse avantage-coût, car le milieu hospitalier est très limité dans son financement. De plus, un survol des apports et des limites qu’amèneraient l’utilisation de cette méthode d’affection des coûts serait adéquate afin d’orienter les décisions des gestionnaires vers un consensus optimal.

Apports

1.   Intégrer ce système selon différents niveaux de complexité :

     Un des avantages de cette méthode est qu’il est possible d’utiliser cette dernière selon différents niveau d’intégration dans la gestion des coûts. Plus précisément, selon l’importance des coûts des différentes activités dans l’organisation, il serait possible de gérer la précision des centres d’analyses dans l’évaluation de l’affection des coûts. Ce qui veut donc dire, pour les activités qui engendrent des dépenses importantes, l’affectation des coûts avec cette méthode serait intégrée de façon très précise. Par contre, pour ce qui est des activités qui semblent mieux gérer et qui consomme peu de coûts l’intégration du modèle serait faite de façon plus globale. 

2.   Identification de l’objet de coût :

Une des contraintes majeures de la gestion des coûts dans les entreprises est l’identification de l’objet de coût. En fait, si ce dernier est mal identifié, il est difficile d’établir une gestion optimale des ressources dans l’organisation. Ainsi, cette méthode identifie l’objet de coûts comme étant la destination du patient. De cette façon, il est possible d’analyser de façon exhaustive le coût réel d’un séjour d’un patient au sein de l’hôpital, même si ce dernier se déplace au sein de plusieurs départements non reliés pour la durée de ses soins.

3      Apport de cette méthode à la stratégie de l’organisation :

En ayant une idée plus précise des coûts consommés par les ressources de l’entreprise, il est possible d’utiliser les outils de gestion de façon optimale. Ainsi, cette méthode permet d’établir la relation entre toutes les activités dans l’hôpital étant donné que l’objet de coût est la destination du patient et non la nature de l’activité. De ce fait, l’utilisation de cette méthode permettrait d’identifier les activités sans valeur ajoutée pour la stratégie d’entreprise. Il serait donc possible pour les gestionnaires de minimiser l’importance de ces activités dans l’organisation pour maximiser l’orientation de la stratégie vers les activités qui génèrent de la valeur ajoutée.

Limites

Malgré les avantages multiples que génère cette méthode d’affection des coûts, il faut évaluer la possibilité d’implanter ce modèle dans le contexte organisationnel des hôpitaux. Ainsi, sans entrer dans trop de détails, les centres hospitaliers sont imposés à des limites externes qui ne peuvent contrôler, soit le temps, les normes gouvernementales et leur financement. Par conséquent, même si le degré de complexité quant à l’intégration de ce modèle diffère selon ls différentes activités de l’entreprise, il faut considérer que l’implantation de ce dernier reste un processus qui est long et coûteux pour l’entreprise. Il faudrait donc évaluer la possibilité pour les hôpitaux d’implanter ce modèle dans son contexte organisationnel.

SOURCES

(1) BAUDE,Catherine, «Guide méthodologique de comptabilité analytique hospitalière», (document électronique), Paris, ministère du travail, de l’emploi et la santé, 2012, http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/sts_20110009_0001_p000.pdf

Le milieu hospitalier est réfractaire au changement

Comme le mentionne l’article « Le contrôle de gestion en milieu hospitalier : une réponse a l’émergence de risques organisationnels », le milieu hospitalier est réfractaire au changement et implique souvent une gestion du changement. Ainsi, un défi supplémentaire apparaît lorsqu’on tente d’introduire un nouveau système d’établissement des coûts. Effectivement, les membres de l’organisation ont tendance à résister à l’intégration d’un nouveau système de gestion, qui a pour but d’identifier les activités au sein de l’hôpital. Tout cet aspect de résistance au changement complexifie davantage l’instauration d’un nouveau système de contrôle de gestion, qui dans ce cas-ci prend la forme d’un modèle d’établissement des coûts.

L’article tend à démontrer que les membres de l’organisation considèrent l’instauration d’un système de contrôle de gestion comme une menace à leurs façons de procédés. Comme les façons de faire du milieu hospitalier repose souvent sur des valeurs fondamentales (qualité, intégrité, etc.), les membres de l’organisation ne veulent pas qu’un changement viennent affecter les activités qui représentent ces valeurs.

Modèle d’établissement des coûts hospitaliers : le degré de précision

Compte tenu de la diversité des services offerts en milieu hospitalier, l’établissement des coûts représente un défi en soi. En effet, non seulement il n’est pas évident de déterminer de quel façon les coûts seront établis, mais il faut aussi déterminer le degré de précision qui sera pertinent. Il existe donc plusieurs modèles d’établissement des coûts qui permettent d’aller chercher différents niveaux de précisions. Ce défi est présent dans toutes les organisations, toutefois, la diversité des services offerts fait en sorte qu’il est difficile d’identifier le niveau de détail approprié dans le milieu hospitalier.

Habituellement, lorsque l’entreprise opte pour un modèle avec un grand degré de précision, elle se retrouve avec un plus grand nombre d’information et un meilleur niveau de détail. Cependant, l’organisation doit s’assurer de pouvoir utiliser pleinement cette information, puisque les coûts associés au modèle sont souvent plus élevés. Il devient donc pertinent de faire une analyse coûts bénéfices afin de faire le bon choix.

Afin de tenir compte de ce défi, les modèles présentés dans ce blogue seront donc analysés en considérant le degré de précision qu’ils offrent, afin de voir les avantages et les désavantages qui en découlent. 

Présentation des risques

Tout d’abord, il importe de définir quels sont les risques associés au milieu hospitalier. Ainsi, basé sur l’article « Le contrôle de gestion en milieu hospitalier : une réponse a l’émergence de risques organisationnels » de Fabienne Alvarez (1), la présente section vise à offrir une classification des risques du milieu hospitalier. Compte tenu de la complexité du secteur, il nous apparaît pertinent d’établir qu’elles sont les risques du milieu hospitalier et en quoi l’amélioration des systèmes de contrôle de gestion viendra les atténuer.

 

Présentation des différents risques entourant le contrôle de gestion dans les milieux hospitaliers :

Pour illustrer les différents défis reliés à la gestion, la présente section considère les incertitudes stratégiques et opérationnelles qui sont reliées à celle-ci. Cependant, cette organisation livre un service qui génère plusieurs risques au niveau du principe de gestion de la stratégie et des opérations. C’est pourquoi, la complexité de la gestion est divisée selon trois principaux risques, soient : le risque-produit, le risque-procédure et le risque-personne.

Risque-Produit

Tout d’abord, la revue littéraire émergée a permis d’illustrer le risque-produit comme étant « la difficulté de définir précisément le produit hospitalier et dont l’enjeu principale est la qualité des soins. » (2) Cela veut donc dire, qu’il peut être difficile dans ce milieu d’identifier correctement le produit relié à l’activité ainsi que le processus qui est directement attaché à ce produit. Bien évident, cela fait le lien avec le métier de l’organisation. Cette dernière offre un service, il peut être donc difficile d’établir de façon exhaustive tous les éléments qui entrent dans la livraison du service, soit les soins hospitaliers, aux patients. Ce risque peut s’expliquer par des incertitudes face à la nature de l’output (3). Cela revient à expliquer la complexité d’identifier ce que coûte réellement à l’organisation le service, soit les soins de santé. En fait, la difficulté majeure reliée à ces incertitudes est que l’identification du service à offrir aux patients à son entrée à l’hôpital peut varier significativement par rapport aux services réellement offert à la fin du processus, soit à la sortie de l’hôpital.

Pour illustrer cette explication , un patient entrant aux services d’urgences qui vient se faire traiter pour un problème de santé X peut, après un examen de santé exhaustif, devoir subir l’administration du plusieurs traitements de santé qui ne sont pas en lien direct avec sa raison à l’entrée à l’hôpital. De plus, chaque patient peut suivre un traitement de soins qui entraînera un cheminement unique et difficile de standardiser pour des fins de contrôle. Dans la même perspective d’idée, il devient primordial d’établir l’implication des différentes spécialités de médecine dans le cheminement du patient. Cependant, toujours en lien avec la complexité d’établir un cheminement standard que devra suivre le patient, il devient encore plus difficile de produire des standards quant à l’implication des différentes spécialités de médecine dans le processus suivi par les malades. En somme, ce risque vise à identifier l’importance d’intégrer des leviers de contrôle afin d’éliminer les incertitudes face à la complexité d’établir un cheminement standard pour différents groupes de patients.

Risque-Processus

De son côté, le risque-processus est définit comme étant : « a pertinence des outils de gestion par   rapport au contexte dans lequel ils s’insèrent et dont l’enjeu est la qualité de l’instrumentation de gestion. »  (4). En fait, ce risque fait référence à la logique comptable. Il englobe le principe d’instrumentation des activités (5), ce qui fait référent aux outils de gestion comptable qui peuvent être utilisés pour optimiser la gestion de l’organisation. En d’autres mots, il vise à augmenter l’efficience des systèmes de gestion opérationnelle. 

Ainsi, ce risque est présent au sein des hôpitaux, car la structure organisationnelle des hôpitaux est très complexe. De nos jours, les hôpitaux offrent de multiples services, soient : la présence de clinique-externe pour offrir des suivis aux patients ayant été hospitalisés antérieurement, des services de dialyse, un centre administratif qui est centralisé dans la gestion des opérations, etc. Donc, établir une structure simple et exhaustive devient une tâche ardue pour les gestionnaires.

Dans le même ordre d’idée, l’utilisation de la comptabilité traditionnelle, soit l’utilisation de standards pour gérer les coûts, peut être remise en question. En fait, en faisant la liste complète des risques entourant ce milieu, la présence majeure d’incertitudes externes et internes quant à l’identification des activités et de la structure organisationnelle rend l’utilisation de standards moins pertinentes. Bref, c’est en optimisant les outils de gestion pour gérer les hôpitaux qu’il est possible de limiter ce risque.

Risque-Personne

Le risque-personne est définit comme étant : « la qualité des rapports des individus aux outils d’une part, la qualité des relations interpersonnelles d’autre part, et dont les enjeux complémentaires sont l’adhésion aux objectifs de l’organisation et la création et la préservation de relations de coopérations entre individus. » (6) En fait, comme il a été mentionné plus haut, la structure organisationnelle de cette organisation peut rendre l’identification des rôles de chaque individu difficile à établir de spécifique (7). L’organisation est divisée en deux services, soient les services administratif, qui englobent le personnel en charge de l’administration de l’organisation, et le service de soins, qui est principalement dirigé par les médecins et les différents chefs de services de l’hôpital (8). Il peut être difficile d’établir et de communiquer de façon précise ce que les gestionnaire et ce que l’organisation attend de chaque employé. De plus, comme les deux principaux services ne travaillent pas nécessairement en collaboration, il peut aussi complexe d’établir des décisions et des actes qui sont cohérents avec les objectifs de chacun des services de façon distincte. De même, les jeux de forces sociales dans lequel baignent les hôpitaux limite le pouvoir des gestionnaire (9). En fait, comme la section administrative travaille en vase clos par rapport aux unités de soin, les gestionnaires principaux ne détiennent pas toute l’information nécessaire pour appliquer un contrôle exhaustif sur l’organisation. Ainsi, ce milieu manifeste une présence d’asymétrie d’information pour assurer un meilleur contrôle de son organisation (10).

Par conséquent, un dernier élément qui explique la présence de ce risque est la résistance aux changements qui est imposé par les membres de l’organisation. En fait, la présence accrue de groupes de pouvoirs comme les syndicats tels la FIQ (11) ou la CSST (12) et la forte importance des contrôles externes par les groupes politiques vient limiter beaucoup la place au changement dans l’organisation. En fait, les membres des milieux hospitaliers sont limités dans leur intention d’être imposés à des règles de pouvoir plus strictes (13). En somme, ce risque peut être plus difficile à contrôler en terme de gestion. Cependant, en limitant le risque-produit et le risque-processus, ce dernier peut être amené à être limité et ainsi amener les hôpitaux à atteindre un mode de gestion plus favorable et plus exhaustif.

Il est à noter que le reste du blogue prendra en considération uniquement le risque-processus, puisque la gestion des coûts s’inscrit comme une mesure pour atténuer principalement ce risque. Certaines solutions ont été proposer afin d’atténuer les risques-produits et les risques-personnes, mais le reste du blogue ne traitera plus de ces deux catégories de risques.

SOURCES

(1) ALVAREZ, Fabienne, <<Le contrôle de gestion en milieu hospitalier : une réponse à l’émergence de risques organisationnels>>, version 1, publiée le 20 avril 2011, (en ligne), consultée septembre et octobre 2012.
(2) Idem

(3) Idem
(4) Idem
(5) Idem
(6) Idem
(7) Idem
(8) Idem
(9) Idem
(10) Idem
(11) fIQ : fédération interprofessionnelles de la santé au Québec : principaux syndicats des infirmières et inhalothérapeutes
(12) CSST : commission de la santé et sécurité du travail : principal syndicat des préposers aux bénéficiaires, agents administratifs, membres de l’entretien ménager, etc.
(13) Idem

Contexte hospitalier au Québec

Le milieu hospitalier évolue actuellement dans un environnement en plein changement qui peut parfois remettre en question ses façons de procédés. Que ce soit les compressions budgétaires (1), les projets d’envergure des plus grands hôpitaux du Québec ou bien la désuétude des systèmes de contrôle de gestion actuel face aux risques du secteur, le milieu hospitalier voit se dessiner devant lui plusieurs raisons justifiant cette remise en question.

Le présent blogue vise à découvrir si les hôpitaux devraient revoir leurs systèmes de contrôles de gestion, plus particulièrement leurs façons de gérer les coûts. Mais bien au-delà de la façon dont les coûts sont gérés, le blogue tente de voir de quelles façons cette gestion améliorée des coûts pourra aider le milieu hospitalier à mieux affronter les nouveaux défis et à atténuer les risques. Il s’agit donc de voir s’il existe un lien entre l’utilisation d’un nouveau modèle d’établissement des coûts et la stratégie de l’organisation. Autrement dit, de quelles façons les leviers de contrôle seront influencés par la présence d’une nouvelle gestion des coûts ?

SOURCES

(1) Collins, AL, NOBLE, Ron. [En ligne], « Optimalisation des hôpitaux: conformité aux stratégies à long terme et aux réalités économiques », http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0840470410611891, 1992, consulté 18 octobre 2012

Applicabilité du modèle

     Lorsqu'on regarde les leviers de contrôle de la comptabilité analytique, on constate que ce modèle ne présente pas suffisamment d'avantages pour combler ces limites. Il ne fait pas de doute que la vision globale du cheminement du patient, la meilleure connaissances des coûts et la création d'une base comparative représentent des avantages pertinents. Cependant, le contexte hospitalier actuel au Québec contribue à la présence de certaines limites, qui viennent amoindrir ces avantages. 

      Par exemple, la comparaison actuelle entre les établissements hospitaliers présente plusieurs lacunes. Le modèle de la comptabilité analytique permettrait d'améliorer cette limite, mais exigerait du même coup que tous les établissements appliques ce modèle. L'application dans tous les établissements représente un défi majeure, tant au niveau financier que technique. De plus, on ne peut pas affirmer, hors de tout doute raisonnable, que l'instauration d'un tel modèle générera de l'information de qualité, qui sera utilisée dans la prise de décision stratégique.

      Nous croyons donc que le modèle de la comptabilité analytique serait un modèle pertinent dans l'éventualité où le contexte hospitalier serait différent. En effet, la présence de meilleurs systèmes d'informations et d'une certaine uniformité entre les méthodes d'établissement des coûts utilisées par les hôpitaux sont des éléments qui favoriseraient l'implantation d'un tel modèle

--->  Qu'en pensez-vous ? <---

Avantages du modèle

Avantages

1. Vision globale du cheminement

               

La comptabilité analytique permet d’avoir une approche plus globale dans la gestion des coûts. Au lieu de simplement établir le coût par centre d’activité (ex.: radiologie, urgence, etc.), le modèle proposé plus haut permet d’obtenir un coût pour une série d’activités. Ainsi, il devient plus facile de déterminer combien coûte le trajet complet d’un patient. Il s’agit donc d’une approche plus globale, qui permet de gérer les coûts dans son ensemble et non seulement en silo. En ayant cette approche, il est plus facile d’intégrer la gestion des coûts à la gestion stratégique de l’organisation. De plus, la vision globale du cheminement permet d’optimiser davantage les différents services offerts par l’hôpital.

2. Meilleure connaissance des coûts (projet)

En ayant une meilleure connaissance des coûts des activités, la comptabilité analytique permet de contribuer à l’élaboration de la stratégie. En effet, le degré supplémentaire de précision permet à l’hôpital de mieux comprendre les coûts associés à ces activités, mais aussi de mesurer l’impact de certains projets sur son organisation. Par exemple, les centres hospitaliers universitaires ont des centres de recherches très avancés qui permettent de développer de nouvelles connaissances. En utilisant un modèle d’établissement des coûts plus précis, il sera plus facile de mesurer l’impact de ses nouveaux projets. Le projet du CHUM représente un autre exemple, dans le sens où avec une meilleure connaissance de ces coûts il sera possible de voir à quel point le nouvel hôpital aura permis d’améliorer la performance de l’organisation. En effet, le CHUM ayant identifié cinq axes stratégiques cliniques, pourra mieux mesurer leurs efficacités avec une meilleure gestion des coûts.

3. Comparatif

Un autre avantage à la comptabilité analytique est la création d’une base de données nationale, qui agirait en fait à titre de comparatif sur la gestion des ressources entre les établissements hospitaliers semblables.  Dans la mesure où les données collectées sont fiables et pertinentes, et que des standards d’évaluation des coûts sont semblables d’un établissement à un autre, cette base de données deviendrait un outil de contrôle de gestion des plus efficaces. Elle  permettrait en fait de servir de référence sur la gestion des ressources par activité d’un hôpital à l’autre. De plus, la base de données servirait aussi de système d’évaluation des meilleures pratiques de gestion de coûts qui se font dans l’industrie hospitalière, ce qui viendrait augmenter l’efficience de la gestion de coût. Par ailleurs, ces informations étant à la disposition des autres hôpitaux, cela permettrait d’informer les parties prenantes sur la consommation des ressources par activité, et sur la façon dont ils sont calculés. 

La comptabilité par activité

La comptabilité par activité a la fonctionnalité de calculer de façon précise les coûts associés aux ressources consommées par une activité. Comme la méthode est fondée sur la description de processus, la comptabilité par activité mesure donc les ressources utilisées pour toutes les activités que constitue le processus (1). Si on la rattache à la comptabilité analytique hospitalière, qui se concentre sur la notion de ‘’destination’’, la totalité des activités hospitalières doivent être décrites sous forme de processus. Le but est d’ensuite ventiler les coûts des activités sur la durée du séjour des patients. Cependant, avant d’établir ce coût de séjour, les coûts par activités permettent de fournir des indicateurs pertinents d’analyse de coût comparables entre établissements similaires.

La mise sur pied de la méthode de comptabilité par activité consiste en fait à une collecte de données afin de créer une base de données nationale (2). Elle servira ainsi de référence pour les autres établissements sur les coûts des activités non-cliniques. En plus de servir de référence, elle agit aussi à titre de comparatif sur l’échelle nationale sur les meilleures pratiques de gestion de coûts, en différenciant les typologies d’établissements.

Apports et limites de la CPA

Halgand a aussi étudié la question de la gestion des coûts dans le milieu hospitalier français, le DRG (Diagnostic Related Groups). Selon Halgand, la comptabilité par activité met en évidence les faiblesses ce modèle de gestion présentement en place. Toutefois, les solutions proposées par la CPA ne parviennent souvent  qu’à résoudre le problème en surface, et non la source même du problème. Voici un survol des apports et des limites de la comptabilité par activité dans le milieu hospitalier.  

Apports 

1.     La répartition des charges indirectes vers une ‘’durée de séjour’’

Dans le modèle du DRG, le poids des charges indirectes au produit est relativement faible, cela étant dû à un manque d’information afin de permettre un rapprochement entre les produits et les charges (3). La grande majorité des charges sont indirectes, réparties par une clé dominante qui est la durée de séjour. Les charges indirectes sont donc imputées selon le nombre d’heures de travail du personnel pour un patient, c’est-à-dire la durée de séjour. 

2.     Identification de l’objet de coût

La deuxième source de problème du modèle en place réside dans la définition de l’objet de coût (4).Tout comme le modèle des sections homogènes, La CPA permet d’identifier les sources de consommation de ressources et de lui affecter les coûts, orienté vers la destination, et non le patient directement.

3.     L’importance du contexte

La CPA met l’accent sur l’importance du contexte d’implantation d’un modèle de gestion des coûts (5). Un modèle qui fonctionne bien dans certains pays n’est pas nécessairement approprié dans d’autres pays, notamment à cause des caractéristiques organisationnelles des hôpitaux, les pratiques de soins ou encore les aspects épidémiologiques de la demande. Ces facteurs ont en fait une influence non négligeable sur la consommation des ressources, et donc les coûts de processus, à l’intérieur des murs d’un établissement hospitalier.

Limites

1.     Degré de détail du modèle

Même si la CPA est orientée vers l’intégration de la consommation de ressources, grâce à une meilleure traçabilité des coûts des activités, la méthodologie de la définition de l’activité est problématique (6). En effet, la question reste à choisir le degré de finesse qu’il convient de retenir pour définir les activités de processus.

Un autre obstacle au développement de la CPA réside dans son degré de détail excessif, découlant de l’adoption de l’approche bottom-up, impliquant les acteurs dans la définition des activités. En effet, cette approche se concentre sur deux objectifs de nature divergente. Le premier vise à améliorer la signification des activités auprès des acteurs, tandis que le deuxième mise sur la pertinence des coûts à un niveau plus universel de l’organisation.  Cette pluralité des finalités assignée un ce même outil de contrôle engendre des difficultés d’agrégation et des problèmes de cohérence organisationnels.

2.     Le sens assigné au modèle par l’auteur

Comme bien d’autres outils managériaux, une problématique de l’implantation de la comptabilité par activité est dans une faible intégration de la dimension comportementale (7). Même si le comportement des employés peut être ‘’contrôlé’’ par les valeurs organisationnelles et leur adhésion aux objectifs de l’hôpital, le sens donné à cet outil de contrôle peut varier d’un individu à l’autre. L’approche bottom-up reconnait l’importance du rôle de l’acteur, par l’interaction de différents savoir-faire dans l’analyse des processus, mais aussi par la pertinence du système de CPA, grâce à l’intégration des acteurs dans la description des activités. Donc la CPA ne garantit pas la réaction positive des acteurs dans l’adoption de la CPA, ni leur compréhension de ses dimensions.

Conclusion de cette section :
Bref, en utilisant des outils de gestion financière qui englobent tous les coûts de l’organisation, il peut être possible pour l’organisation d’assurer une bonne gestion de ces derniers. Par conséquent, la complexité de la structure organisationnelle et la limitation quant à la disponibilité de toute l’information complexifie la gestion des coûts. Le but étant donc que l’utilisation d’outil de gestion financière devienne un outil de gestion stratégique pour établir des prévisions basées sur des standards idéaux et atteignables. Ainsi, les gestionnaires pourront agir de façons proactives pour gérer les coûts opérationnels.

SOURCES
(1) BAUDE,Catherine, <<Guide méthodologique de comptabilité analytique hospitalière>>, (document électronique), Paris, ministère du travail, de l’emploi et la santé, 2012, http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/sts_20110009_0001_p000.pdf, p. 13

(2) Ibid, p. 19

(3) HALGAND, Nathalie. ‘’Comptabilité et pertinence : une proposition constructiviste pour le nouveau management hospitalier’’,, Comptabilité-Contrôle-Audit, Tome 3, Vol. 2, septembre 1997, p. 80

(4) Idem note 3

(5) Ibid, p. 81

(6) Idem note 5

(7) Ibid, p. 82

Comptabilité analytique

    Les méthodes proposées par la comptabilité traditionnelle sont des outils de gestion de très haute performance pour les gestionnaires et peuvent aussi devenir un avantage concurrentiel si les membres de l’organisation les utilisent de façon optimale. Par conséquent, pour certains secteurs d’activités, ces méthodes ne permettent pas de dégager leur plein potentiel comme outil de gestion stratégique et opérationnel. Tel est le cas pour les milieux hospitaliers. Cette section vise donc à présenter des modèles de gestion des coûts qui permettraient de soutirer le plein potentiel d’utiliser des outils de gestion financière pour assurer une  performance opérationnelle dans les hôpitaux. Par conséquent, les différentes recommandations seront dirigées et présentées autour du risque-processus présenté antérieurement.

Ce risque entoure l’utilisation d’outils de gestion reliés à la comptabilité. Ainsi, cette section propose des techniques qui viseraient à optimiser la gestion financière des hôpitaux. Plus précisément des techniques sont orientées à optimiser la gestion des coûts dans ce type d’organisation, car comme il a été démontré, ceci est leur problème majeur.

Tout d’abord, le modèle comptable qui permettrait de proposer une gestion des coûts optimale serait la comptabilité analytique. Cette dernière permettrait d’être un outil de gestion et opérationnel plus performant que les techniques reliées à la comptabilité traditionnelle utilisée actuellement. En faisant des recherches sur le sujet, plusieurs revues de littérature faisaient référence à la comptabilité analytique hospitalière pour optimiser la gestion.

Cette méthode permet de parler un langage commun au niveau de la gestion, de connaitre les coûts des activités réalisées au sein de l’établissement, de comparer les coûts entre les établissements de même taille et de même périmètre, de faire une projection des coûts des nouvelles activités, d’identifier les leviers d’amélioration au sein d’une activité clinique, médico-technique, logistique ou administrative, d’évaluer la contribution de chaque pôle à l’équilibre financier global, de mener le suivi des actions de réorganisation relevant du pilotage médico-économique à l’échelle d’un pôle , d’une structure interne ou plus largement à l’échelle d’un établissement et enfin de faciliter les analyses prospective[1]. La comptabilité analytique est maintenant un outil de gestion et de pilotage pour les milieux hospitaliers.[2]  En somme, elle permet d’être un outil de gestion prévisionnel, facile à appliquer pour l’ensemble des activités des hôpitaux et permet donc de cibler les activités et éléments sans valeur ajoutée qui peuvent par la suite est modifier et améliorés avec une saine gestion.

Afin de comparer la méthode de comptabilité traditionnelle à cette méthode, la principale différence réside dans le principe d’affectation des charges. Avec la méthode traditionnelle, les charges sont affectées selon leur nature (charges de fournitures, d’amortissements, charge de main-d’œuvre,etc). Cependant, avec la comptabilité analytique les charges sont affectées selon la notion de destination. [3]L’analyste vient donc se positionner à savoir ce que consomme la ressource. (Quelle activité consomme cette ressource? Le bloc opératoire, les unités de soins, etc.)[4] Par conséquent, l’idée étant qu’il faut orienter l’analyser des coûts vers l’objet de coûts. Ce qui veut donc dire qu’avec la comptabilité analytique l’objet de coût est la destination de l’activité. De plus, en établissant la destination de chacune des activités comprises dans le secteur opérationnel de l’hôpital, il est dorénavant possible d’établir un découpage analytique[5], tel est le but de la comptabilité analytique dans les milieux hospitaliers.  Ce découpage vient donc illustrer toutes les activités opérationnelles dans l’entreprise et servira à établir l’affectation des coûts pour chacune des  différentes sections d’analyse[6]. La prochaine section étudiera en profondeur les différentes techniques d’analyse pour l’affectation des coûts.

Par conséquent, comme il sera démontré, la comptabilité analytique préconise davantage la méthode des sections homogènes.[7] Cette méthode aide donc à structurer les activités de l’entreprise selon deux sections de nature différente, soient les sections d’analyse principale ou définitive, qui se veut collecter l’ensemble des coûts associés à la production de soins, ou sinon la section d’analyse auxiliaire, qui se veut collecter tous les coûts des activités de support aux soins.[8] De ce fait, l’ensemble des coûts sont considérés dans ces sections et peuvent donc être affecter à chacune des activités et donc d’établir le coût d’une journée d’un patient au sein de l’hôpital ou de son séjour au sein de l’établissement.

Pour ainsi dire, cette technique vise donc à avoir un portrait global de tous les éléments de coût ayant un impact sur la gestion financière des milieux hospitaliers. De plus, cette méthode peut être instauré sans non plus avoir un niveau de complexité trop élevé.[9] Par conséquent, elle peut aider à utiliser d’autre techniques d’analyse qui supporte la gestion des hôpitaux soient l’établissement de prévisions budgétaires ou l’évaluation de la performance en fin d’exercice.

Selon la comptabilité analytique hospitalière, il existe deux grand modèles de calcul de coûts, soient; les coûts partiels, qui englobent la méthode du coût variable et spécifique, imputation rationnelle ou le coût marginal ou le modèle des coûts complets, qui englobe la méthode de section homogène, la comptabilité par activité ou la méthode des unités à valeur ajoutée.[10] Par conséquent, malgré la diversité des méthodes, celles que nous préconisons sont principalement la méthode de section homogène ou la comptabilité par activité. Donc, une analyse des ces deux techniques d’affectation des coûts sera présentée.